Сучасні наукові дані свідчать, що дефіцит кальцію може приводити до розвитку широкого спектра захворювань літнього й старечого віку, не обмежуваного остеопоротическим процесом. У силу патогенетических особливостей, крім остеопороза, у ряді так званих « кальцій-дефіцитних» хвороб розглядають у цей час дегенеративні хвороби хребта (остеохондроз/спондилез) і суглобів (остеоартроз), а також артеріосклероз. 

Кальцій, що існує в іонізованому й пов’язаному з іншими молекулами стані, бере участь у регуляції найважливіших фізіологічних процесів, що становлять основу функціональної активності більшості кліток організму, у тому числі секреції ряду ключових гормонів, ферментів і білків.

В організмі людини втримується приблизно 1000 мг кальцію , з яких 99% перебуває в кістяку у формі гидроксиапатита й 1% - у позаклітинній рідині й м’яких тканинах. Зміст кальцію в позаклітинній рідині перебуває під строгим гормональним контролем і досить стабільно. При цьому на концентрацію іонів кальцію великий вплив робить зміст білків у сироватці крові, а основним білком, що зв’язує кальцій, є альбумін. Кальцій надходить в організм із їжею. Найбільша кількість кальцію втримується в молочних продуктах, рибі, деяких овочах, фруктах, хлібі й м’ясі. Потреба в кальції здорової дорослої людини в різні періоди життя становить 1000-1500 мг кальцію-елемента в добу. Причому в добовому раціоні за умови вживання 1-2 склянок молока й 100 г сиру втримується не більше 600-800 мг кальцію, що вимагає додаткового введення близько 500 мг солей цього елемента.

Крім того, із вступника з їжею кальцію в дорослої людини в кишечнику всмоктується менш половини, і тільки в дітей у період швидкого росту й у жінок у періоди вагітності й лактації усмоктування кальцію збільшується, у той час як у літніх осіб відзначається значне зниження усмоктування кальцію. При цьому основна частина кальцію всмоктується в проксимальних відділах тонкого кишечника шляхом активного транспорту, а в більше дистальних відділах ефективність усмоктування знижується й відбувається за рахунок обмеженої дифузії під впливом вітаміну D3. Секреція кальцію в просвіт кишечника постійна й не залежить від його усмоктування, вона становить 0,1 - 0,2 г у добу. У дорослих здорових людей экскреция кальцію із сечею становить близько 0,1-0,4 г у добу й знижується при недостатнім споживанні кальцію. Підтримка позитивного балансу кальцію залежить від інтенсивності його усмоктування в кишечнику. Недостатність паратиреоидного гормону й/або вітаміну D, а також виражений дефіцит кальцію в їжі можуть пред’являти до кальцієвого гомеостазу такі вимоги, які не вдається компенсувати затримкою виведення кальцію бруньками, що приводить до негативного кальцієвого балансу.

Запобігти зниженню кальцію в позаклітинній рідині здатна посилена кісткова резорбція, але тільки ціною прогресуючої остеопении . Збільшення ж споживання кальцію сприяє досягненню позитивного кальцієвого балансу й підтримці кісткової резорбції на мінімальному рівні. Оскільки 99% кальцію втримується в кістковій тканині, саме «кістяковий» кальцій визначає міцність костей кістяка й служить основним резервуаром кальцію в організмі людини . Щодня кістки кістяка поглинають і виділяють приблизно 0,5 мг кальцію. При неадекватному споживанні кальцію ріст кістки в довжину й ширину не зменшується, але при цьому утвориться кістка з більше тонким кортикальним шаром і меншим числом трабекул. Це відбувається внаслідок зміни балансу між процесами костеобразования (формації) і резорбції кістки, при цьому підсилюється эндостально-трабекулярная резорбція. Адекватне споживання кальцію в дитинстві й підлітковому віці є найбільш важливим фактором досягнення оптимальної маси костей і їхніх розмірів. Недолік кальцію в період росту організму приводить до зниження піка кісткової маси, що може стати причиною підвищеного ризику переломів навіть у молодих.

Визнаним уважається той факт, що достатнє споживання кальцію підвищує кісткову масу у фізично активних дітей . Є дані, що мінеральна щільність кісткової тканини (МПКТ) у дорослих жінок перебуває в прямої залежності від споживання молока в дитинстві і юності, а приросту піка кісткової маси на 5-10% можна досягти за рахунок збільшення споживання кальцію в ранньому віці. Причому таке підвищення МПКТ дозволяє знизити ризик переломів стегна протягом наступного життя на 25-50% . Для кальцію вважається доведеної здатність сповільнювати вік-залежну втрату МПКТ і знижувати ризик переломів внаслідок остеопороза. Норми споживання кальцію, що приводяться в окремих національних рекомендаціях, трохи розрізняються, хоча можна відзначити основні загальні позиції: споживання кальцію з віком у дітей поступово збільшується, максимум доводиться на вік формування піка кісткової маси (9-24 роки); потім потреба в кальції стає трохи менше, зростаючи лише в періоди вагітності й лактації в жінок; далі настання менопаузи й старіння організму знову вимагають збільшення надходження кальцію з їжею.

Слід зазначити, що адекватне споживання кальцію необхідно протягом всього життя. При цьому дуже часто виникає питання про небезпеку виникнення мочекаменной хвороби при вживанні кальцію. У цей час доведено, що споживання кальцію до 2500 мг/сут. не викликає гиперкальциурию або формування каменів у бруньках. Однак пацієнти з порушеною функцією бруньок не повинні приймати надмірну кількість кальцію (більше 2500 мг/сут.) і зобов’язані консультуватися з лікарем. Останнім часом основна увага в профілактиці остеопороза приділяється достатньому надходженню в організм кальцію з їжею. Разом з тим абсорбція кальцію залежить від багатьох факторів (стану шлунково-кишкового тракту, виду і якості їжі, рівня вітаміну D, прийому певних медикаментів і т.д.), знижується з віком і в міру збільшення тривалості менопаузи. При цьому вважається, що їжа забезпечує в середньому близько 50% потреби організму в кальції із широкою індивідуальною варіабельністю. Виходячи із цього, залежно від потреб організму в кальції (у середньому для дорослого 1000-1500 мг/сут.), необхідно додатково вводити солі кальцію, з огляду на зміст у них іонізованого кальцію-елемента. Варто враховувати, що биодоступность солей кальцію залежить і від властивостей самого організму. Так, усмоктування карбонату кальцію зменшується при зниженні шлункової секреції в літніх хворих, а також на тлі лікування блокаторами H2 -гистаминовых рецепторів.

Навпроти, усмоктування цитрату кальцію менш залежить від стану шлункової секреції, а його биодоступность вище, ніж карбонату кальцію. Пацієнтам з мочекаменной хворобою переважніше призначення цитрату кальцію, що не впливає на процес нефролітіазу. Уважається більше кращим вечірній прийом кальцію, тому що це дозволяє придушити циркадное посилення кісткової резорбції в нічний час. Хоча є дані, по яких прийом ранкової й вечернею доз кальцію робить подібний ефект на секрецію ПТГ і іонізований кальцій сироватки крові, як показники негайної реакції організму на прийом препаратів кальцію. При цьому однократний прийом кальцію не повинен перевищувати 500 мг, що поліпшує його абсорбцію. На тлі прийому препаратів кальцію необхідно дотримувати водного режиму (6-8 склянок рідини в добу) і обмежувати споживання повареної солі, тому що надлишок натрію підвищує экскрецию кальцію із сечею. При прийманні препаратів кальцію найбільш частим побічним ефектом є виникнення засікши. У цьому випадку необхідно збільшити споживання води й продуктів рослинного походження. При передозуванні препаратами кальцію можливе виникнення гиперкальциемии, гиперкальциурии, утворення конкрементів у бруньках і эктопическое відкладення кальцію в різних органах. Разом з тим при збільшенні споживання кальцію ефективність його абсорбції знижується, і це зменшує небезпека кальцієвої інтоксикації, тобто спрацьовує адаптивний механізм, що може бути неефективним при дозі кальцію, що перевищує 4000 мг у добу.

Варто підкреслити, що у всіх дослідженнях, що проводилися, де дози кальцію не перевищували 1500 мг у добу, не відзначено утворення каменів у бруньках і інших ускладненнях. Більше того, у декількох популяционных дослідженнях виявлена зворотна залежність між кількістю споживаного кальцію й ризиком утворення каменів. Протективный ефект кальцію, на думку авторів, обумовлений тим, що він зв’язує оксалати й фосфати в кишечнику, запобігаючи їх надлишкову экскрецию із сечею, що сприяє утворенню конкрементів.

Незважаючи на те, що самостійний антиостеопоротический ефект кальцію значно уступає іншим антирезорбтивным препаратам, більшість досліджень показало перевагу комбінації основного препарату з кальцієм у порівнянні з монотерапией цим препаратом . Практично жодна терапевтична програма не планується без включення препаратів кальцію, що обумовлено в основному гипокальциемическим дією більшості антирезорбтивных препаратів (бисфосфонаты, кальцитонины). Крім того, прийом кальцію після припинення терапії антиостеопоротическими препаратами дозволяє загальмувати реактивне посилення кісткової резорбції (феномен «рикошету»). Таким чином, прийом кальцію є обов’язковим компонентом профілактики й лікування остеопороза. Однак використання препаратів кальцію нерозривно пов’язане із застосуванням вітаміну D.

Вітамін D необхідний для забезпечення абсорбції кальцію й регуляції кісткового метаболізму. Відомо, що збільшення віку асоціюється зі зниженням рівня 1,25 -ВІН вітаміну D3, погіршенням функції бруньок, зменшенням часу перебування на сонце й порушенням здатності шкіри виробляти вітамін D. Недостатність або явний дефіцит вітаміну D може викликати вторинний гиперпаратиреоидизм, що веде до підвищення кісткового метаболізму. При цьому переконливо доведено, що вітамін D3 (холекальциферол) більше кращий, чим вітамін D2 (эргокальциферол) у плані лікування й профілактики остеопоротического процессу. У кишечнику вітамін D3 здійснює регуляцію активного усмоктування вступник з їжею кальцію - процесу, що майже повністю залежить від дії цього гормону, а в бруньках він, поряд з іншими кальциемическими гормонами, регулює реабсорбцию кальцію в петлі Генле. Кальцитриол стимулює активність остеобластів і сприяє мінералізації кісткового матрикса. У той же час він збільшує активність і число остеокластов, що стимулює кісткову резорбцію, хоча є дані про придушення кальцитриолом підвищеної кісткової резорбції.

Метаболіти вітаміну D3 сприяють формуванню мікромозоль у костях і загоєнню мікропереломів, що підвищує міцність і щільність кісткової тканини . Відповідно до останніх національних рекомендацій рекомендуються дозы, що, вітаміну D можуть бути як зазначене в таблиці 3. У літературі є дані, що в 60% хворих остеопорозом першого типу концентрація в сироватці 25 -ВІН вітаміну D знижена. Зниження продукції вітаміну D3 веде також до порушення нормального функціонування нервово-м’язового апарата, тому що проведення імпульсу з рухових нервів на поперечно-смугасту мускулатуру й скоротність останньої є кальцій-залежними процесами. Через це дефіцит вітаміну D3 має значення в порушенні рухової активності й координації рухів літніх пацієнтів, підвищуючи ризик падінь. При призначенні 400 МЕ вітаміну D уже відбувається зниження рівня ПТГ, спостерігається збільшення м’язової сили, підвищується стійкість тіла, нормалізується артеріальний тиск, що веде до зменшення ймовірності падінь на 30-40% . У дітей і старих особливо часто спостерігається гіповітаміноз D, переважно в осінньо-зимовий період, коли недостатня інсоляція, що особливо актуально для наших пацієнтів у зв’язку з географічним положенням основної території Росії. Bо багатьох країнах миру основним харчовим джерелом вітаміну D служать молоко й молочні продукти, маргарин і рослинні масла, спеціально збагачені вітаміном D. З метою профілактики остеопороза рекомендується використовувати нативные препарати вітаміну D3.

Побічними ефектами застосування вітаміну D можуть бути гиперкальциемия, підвищення активності печіночних ферментів, сечовини й креатинина, рідше - сверблячка, висипка, підвищення артеріального тиску. При виникненні побічних ефектів або підвищенні рівня кальцію вище 2,75 ммоль/л рекомендується скасувати лікування на 7-10 днів, а потім відновити його з використанням зменшеної на 50% дози під клінічним і лабораторним контролем. Слід зазначити той факт, що, за даними проведених досліджень, прийом тільки вітаміну D або тільки кальцію не робить такого позитивного впливу на МПКТ і ризик переломів костей кістяка, як їхній сочетанный прийом. Так, у проспективном контрольованому дослідженні 3270 жінок похилого віку, що проживають у будинках старих, додавання 1200 мг елементарного кальцію й 800 МЕ вітаміну D у добу привело до зниження переломів стегна на 43% і інших нехребетних переломів - на 32%. При цьому застосування комбінації кальцію й вітаміну D3 асоціюється з достовірним зниженням ризику переломів стегна в літніх. Виходячи з вищесказаного в цей час для профілактики остеопороза необхідно адекватне споживання кальцію й вітаміну D із продуктами харчування або як медикаментозна підтримка (рівень доказів А). При цьому для лікування остеопороза кальцій і вітамін D не використовуються як монотерапия, але вони є необхідною базовою добавкою до лікування (рівень доказів А).

Щодо застосування кальцію й вітаміну D в 1998 р. група експертів Американського національного фонду по вивченню остеопороза представила наступні рекомендації: 1. Для призначення кальцію й вітаміну D не обов’язкове визначення МПКТ. 2. Лікування препаратами кальцію економічно ефективно навіть у жінок з нормальної МПКТ. 3. Призначення вітаміну D (400-800 МЕ/сут.) особливо економічно ефективно в осіб літнього й старечого віку, що мають схильність до дефіциту вітаміну D. 4. На тлі лікування препаратами кальцію й вітаміну D ризик переломів знижується не менш чим на 10%. 5. У хворих з дефіцитом вітаміну D лікування препаратами кальцію й вітаміном D знижує ризик переломів костей кістяка на 30%. 6. Адекватне споживання кальцію (їжа або препарати кальцію) варто рекомендувати всім жінкам, незалежно від прийому інших антиостеопоротических препаратів. Сьогодні на фармацевтичному ринку є достатня кількість комплексних лікарських препаратів кальцію й вітаміну D.

Одним з таких препаратів є Кальцій-D3 Никомед , одна таблетка якого містить 500 мг кальцію елемента у вигляді його солі - карбонату й 200 МЕ вітаміну D3. Зручні жувальні таблетки із приємним апельсиновим смаком підвищують прихильність до лікування даним препаратом як дорослих пацієнтів (навіть у жінок з нормальної МПКТ), так і дітей протягом року. Препарат пройшов необхідні клінічні контрольовані дослідження, у ході яких довів свою високу ефективність і безпеку. Таблетки ще однієї форми препарату Кальцій-D3 Никомед форту містять стільки ж кальцію (500 мг) і в 2 рази більше вітаміну D3 (400 МЕ), що дозволяє використовувати їх в осіб з підвищеною потребою у вітаміні D. Постійний прийом цієї форми препарату особливо ефективний в осіб літнього й старечого віку, що мають схильність до дефіциту вітаміну D, а також рекомендується всім хворим, що одержує глюкокортикоиды. Обидві форми препарату припускають щоденний прийом двох таблеток у день із дотриманням загальних правил до препаратів кальцію (водний режим, дієта).

В останні роки з’явилися дані про те, що вітамін D бере участь у метаболізмі нетільки кісткової, але й хрящової тканини. Зокрема, було показано, що вітамін D стимулює синтез протеогликана хондроцитами, модулює активність металлопротеиназ, що приймають участь у руйнуванні хряща. У недавно проведених дослідженнях було показано, що у хворих з гонартрозом зниження споживання вітаміну D c їжею й низький рівень 25 -ВІН вітаміну D у сироватці асоціюється з 3 -кратним збільшенням ризику прогресування рентгенологически манифестного остеоартроза в порівнянні з жінками, що мають нормальний рівень вітаміну D. Більше того, недавно було висловлене припущення про те, що втрата кісткової маси й дегенеративні зміни в хребті - патогенетически взаємозалежні процеси, що мають загальну тенденцію до прогресування з віком. Поряд із цим є відомості про негативну кореляцію між 1,25 (ВІН) - вітаміном D у сироватці крові й васкулярной кальцификацией в осіб з високим і помірним ризиком коронарних захворювань серця. Був виявлений зв’язок між зниженням МПКТ у хребті, шейку стегнової кістки й збільшенням змісту кальцію в коронарних артеріях, що збільшує ризик судинних ускладнень (таких, як інфаркт міокарда) і погіршує результат хірургічних операцій на посудинах. Таким чином, достатнє вживання кальцію й вітаміну D, імовірно, може служити профілактикою не тільки остеопороза, але й деяких інших хронічних захворювань.